Vad är psykotrauma?   |   Traumabehandlingar




Vad är psykotrauma?

Diagnos

Enligt DSM-5 (femte upplagan av the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) diagnostiska kriterier för posttraumatisk stressyndrom (posttraumatic stress disorder [PTSD] på engelska) krävs det att en individ har utsatts för inträffad, befarad, eller hot om död; allvarlig skada; eller sexuellt övergrepp.

Exponeringen måste härröra från en eller flera av följande scenarion, där individen:
...har upplevt en traumatisk händelse; och/eller
...har bevittnat en traumatisk händelse; och/eller
...har en familjemedlem eller närstående som upplevt en allvarlig traumatisk händelse; och/eller
...har utsatts för primär upprepad eller extrem exponering för motbjudande detaljer om den traumatiska händelsen.

Källa: APA DSM-5 PTSD Fact Sheet

Symptom

Den traumatiska händelsen återupplevs ständigt
1 av följande symptom krävs:

  1. Återkommande, ofrivilliga, och påträngande minnen.
  2. Återkommande mardrömmar.
  3. Dissociativa reaktioner (t.ex. flashbacks).
  4. Intensiv eller långvarig ångest efter exponering för traumatiska påminnelser.
  5. Fysiologisk reaktivitet efter exponering för trauma-relaterade stimuli.

Ständigt undvikande av plågsamma trauma-relaterade stimuli efter händelsen
1 av följande symptom krävs:

  1. Undvikande av trauma-relaterade tankar eller känslor.
  2. Undvikande av trauma-relaterade externa påminnelser (t.ex. människor, platser, samtal, aktiviteter, objekt, eller situationer).

Negativa förändringar i kognition och humör som började eller försämrats efter den traumatiska händelsen
2 av följande symptom krävs:

  1. Oförmåga att minnas viktiga aspekter av den traumatiska händelsen.
  2. Långlivade (och ofta förvrängda) negativa föreställningar och förväntningar om sig själv eller världen.
  3. Ihållande förvrängd känsla av skuld eller beskyllande av andra för att ha orsakat den traumatiska händelsen eller dess följder.
  4. Ihållande negativa trauma-relaterade känslor (t.ex. rädsla, skräck, ilska, skuld eller skam).
  5. Klart minskat intresse för eller delaktighet i viktiga aktiviteter.
  6. Känsla av likgiltighet eller främlingsskap inför andra människor.
  7. Begränsade affekt: ihållande oförmåga att uppleva positiva känslor.

Trauma-relaterade förändringar i överspändhet och reaktivitet som började eller försämrats efter den traumatiska händelsen
2 av följande symptom krävs:

  1. Irritabilitet eller aggressivt beteende.
  2. Självdestruktivt eller vårdslöst beteende.
  3. Överdriven vaksamhet.
  4. Lättskrämdhet.
  5. Koncentrationssvårigheter.
  6. Sömnstörningar.

Symptomen ska ha varat i mer än en månad.

Symptomen ska ha orsakat kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt umgänge, eller i andra viktiga avseenden.

Symptomen ska inte vara orsakade av medicinering, missbruk, eller annan sjukdom.

Källa: National Center for PTSD

Läs mer på National Center for PTSDs hemsida, på 1177, eller på Psykologiguiden.

Prevalens

Enligt en omfattande svensk studie från 2005 beräknas livstidsförekomsten av posttraumatisk stressyndrom i Sverige vara 5.6% (3.6% för män och 7.4% för kvinnor).

Källa: Frans, Ö., Rimmö, P.-A., Åberg, L., & Fredrikson, M. (2005). Trauma exposure and post-traumatic stress disorder in the general population. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111(4), 291–299.

Till toppen av sidan


Traumabehandlingar

Här nedan finner ni en förenklad överblick över några av de vanligaste traumabehandlingar som används idag, både empiriskt validerade behandlingar (d.v.s. metoder som för närvarande har vetenskapligt stöd) men även ännu ej empiriskt validerade behandlingar (d.v.s. metoder som visar god potential som traumabehandling men som ännu inte har ett lika starkt empiriskt/vetenskapligt stöd). Därutöver är det även viktigt att ta hänsyn till följande faktorer vid val av behandling:

  • Typ av trauma:
    • Typ I-trauma / singeltrauma - "en avgränsad psykisk traumatisering ... som uppstår till följd av en enstaka händelse" (Psykologiguiden)
    • Typ II-trauma / komplex trauma - "uppstår till följd av långvarig påverkan i form av systematisk misshandel, trakasserier, sexuella övergrepp, tortyr och krigsupplevelser" (Psykologiguiden)
  • Komorbiditet / samsjuklighet:

Mer information om olika behandlingsmetoder och riktlinjer finns på bland annat ISTSS hemsida, varifrån större delen av informationen på denna sida är hämtad ifrån, på 1177s hemsida, eller på Psykologiguiden.

Psykoterapi

Den allra vanligaste behandlingsformen vid posttraumatisk stress är psykoterapi, särskilt i form av kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT är samtalsterapi som vanligtvis sker 1-2 gånger i veckan, 1-2 timmar/gång, antingen under kortare (några månader) eller längre (några år) tid beroende på patientens symptomstatus. Traumafokuserad KBT har även visat sig vara effektiv som traumabehandling för barn och ungdomar och rekommenderas ofta som första behandlingsmetod för trauma.

Det finns dock flera olika sorters KBT som kan kombineras i olika former men det empiriska stödet är inte lika starkt för alla sorter.

Exponeringsterapi syftar på att patienten får hjälp med att konfrontera tankar, platser, och andra trauma-relaterade stimuli som orsakar stress och ångest och därför undviks av patienten. Detta kan exempelvis innebära att man återskapar traumaminnet och därmed exponeras för den traumatiska händelsen i fantasin (föreställningsexponering), eller att man besöker platsen för den traumatiska händelsen och därmed exponeras "i verkliga livet" (in vivo-exponering). Enligt ISTSS riktlinjer finns det väldigt god evidens för exponeringsterapi som behandlingsmetod vid trauma, speciellt när föreställningsexponering kombineras med in vivo-exponering.

I narrativ exponeringsterapi (NET) skapas en biografi av fragment av traumatiska minnen i relation till patientens levnadslopp, samtidigt som negativa känslor i relation till dessa minnen behandlas. NET inrymmer psykoedukation, berättelse/redogörelse, och kognitiv terapi (KT; se nedan). Denna behandlingsmetod anses vara särskild framgångsrik gällande trauma som uppstår från politiskt våld och en viktig aspekt av behandlingen är att dokumentera brott mot mänskliga rättigheter. Behandlingsmetoden är även anpassad för att kunna genomföras i det drabbade samhället. En särskild form, KIDNET, har även framtagits för behandling av barn. Mer information om NET finns på vivos hemsida samt i följande artikel:
Robjant, K. & Fazel, M. (2010). The emerging evidence for Narrative Exposure Therapy: A review. Clinical Psychology Review, 30(8), 1030–1039.

Med kognitiv terapi försöker man identifiera och ifrågasätta felaktiga tankar kring och tolkningar av den traumatiska händelsen genom att utvärdera vad som talar för och emot dessa tankar och tolkningar. Målet är att utveckla mer realistiska tankar och tolkningar av den traumatiska händelsen, särskilt för att öka känslan av säkerhet och tilltro. KT kan exempelvis kombineras med kognitiv processterapi (KPT) som bland annat innebär att man skriver om den traumatiska händelsen och läser denna redogörelse om och om igen samtidigt som man fokuserar på teman som säkerhet och tilltro genom KT. Även KT och KPT anses ha god evidens.

I dialektisk beteendeterapi (DBT) arbetar man bland annat med affektreglering (känsloreglering) särskilt i samband med relationen till andra människor. Förespråkare menar att ökad skicklighet i detta avseende kan gynna patienter i efterföljande traumaarbete, inte minst för personer som upplevt incest och liknande traumatiska händelser. Dock finns det ännu inga välkontrollerade vetenskapliga studier som påvisar detta; därmed anses DBT ännu inte ha empiriskt stöd som behandlingsmetod för trauma.

KBT kan även innehålla en desensibiliseringskomponent med syfte att öka patientens förmåga att slappna av för att minska ångest och rädsla i samband med ett traumaminne eller påminnelser av traumat. Dock finns det ännu inte god empirisk evidens för systematisk desensibilisering som behandling av trauma.

I motsats till traditionell KBT som syftar till att minska ångest, har Acceptance and Commitment Therapy (ACT) som mål att få patienten att acceptera negativa känslor i samband med den traumatiska händelsen och därmed lära sig att leva med dem och hantera dem på så sätt, och istället fokusera på viktiga personliga värderingar och livsmål. På grund av brist på vetenskapliga studier som utvärderar ACT som behandlingsmetod för trauma finns det ännu inget empiriskt stöd detta. Mer information om ACT finns på ACBS hemsida (Föreningen för kontextuell beteendevetenskap).

EMDR

EMDR (Eye Movement Desensitisation and Reprocessing) är en "psykoterapimetod baserad på ögonrörelser". Det är en av de mest vanligt förekommande behandlingarna vid posttraumatisk stress. Behandlingen har påvisat goda resultat och har därmed väldigt gott empiriskt stöd för behandling av traumatiserade vuxna men även relativt gott stöd för behandling av traumatiserade barn. I generella drag innebär EMDR-behandling att patienten diskuterar tankar, känslor, och bilder i relation till traumatiska händelser tillsammans med en terapeut samtidigt som patienten med sin blick följer terapeutens fingrar som förs fram och tillbaka. Behandlingsmetoden omfattar olika steg och inkluderar en del KBT-komponenter. Behandlingens längd styrs bland annat av antalet traumatiska händelser som behöver behandlas samt hur patienten svarar på behandlingen.

Mer information om EMDR finns på EMDR Sveriges hemsida.

Gruppterapi

En annan vanlig form av traumabehandling är gruppterapi. Gruppterapi innebär ofta att en grupp människor med erfarenhet av samma sorts eller olika sorters traumatiska händelser träffas ett par timmar varje vecka under en kortare tid (några veckor eller månader). Liksom KBT kan gruppterapi genomdrivas i olika former samt kombinationer av dessa. Gruppterapi kan vara särskilt lämplig som traumabehandling då det finns goda möjligheter till utveckling av sociala kontakter och förhållanden, tillit, och säkerhet, och därmed minskad isolering och känsla av utanförskap vilket ofta åtföljer posttraumatisk stress. Dock finns det ännu inte tillräckligt många välkontrollerade vetenskapliga studier för att definitivt kunna påvisa empiriskt stöd för gruppterapi, någon specifik form av gruppterapi, eller effekterna av gruppterapi i jämförelse med individuell terapi.

Psykodynamisk terapi

Psykodynamisk terapi syftar främst till att öka självmedvetenhet och självkännedom, och man söker att förstå den traumatiska händelsens mening bland annat genom patientens unika historia, miljö, och ambitioner. Detta omfattar behandling av patientens tankar, rädslor, och försvarsmekanismer i relation till den traumatiska händelsen. En säker och ärlig relation mellan terapeut och patient är en viktig aspekt av psykodynamisk behandling. Behandlingens längd och frekvens varierar beroende på vilken psykodynamisk terapimodell som används.

Psykodynamisk terapi har länge använts för att behandla psykisk ohälsa. Trots detta består det empiriska stödet för psykodynamisk terapi främst av fallbeskrivningar. Metoden påvisar god potential, inte minst för barn och ungdomar, men då det finns få vetenskapliga och randomiserade kontrollerade studier som utvärderat metoden som behandling för trauma är därmed det empiriska stödet lågt.

Uttryckande konstterapi (creative art therapy)

Uttryckande konstterapi går ut på att en terapeut som är specialutbildad i konst, musik, dans, drama, poesi, eller liknande använder sig av dessa aktiviteter i terapeutiskt syfte. Därutöver inkluderar metoden ofta KBT-komponenter såsom föreställningsexponering i och med att den traumatiska händelsen representeras i det artistiska, samt desensibilisering. Uttryckande konstterapi är särskilt lämplig i situationer då (enbart) verbal behandling inte är lämplig. Då posttraumatisk stress kan innebära svårigheter att verbalt uttrycka erfarenheter och känslor kan kreativa behandlingsmetoder vara en passande behandlingsmetod för posttraumatisk stress, inte minst för barn. Dock är det viktigt att uttryckande konstterapi utövas av specialutbildade och kompetenta terapeuter.

Trots omfattande användning under relativt lång tid saknas det fortfarande tillräcklig empirisk evidensbas för de olika sorters uttryckande konstterapi; dess verkan och fördelar återfinns hittills främst i fallbeskrivningar av framgångsrika behandlingar snarare än vetenskapliga studier. Det råder dock enighet till hög grad om att uttryckande konstterapi kan vara ett komplement till annan form av terapi.

Hypnos

Hypnos kan integreras med olika behandlingsformer för posttraumatisk stress, exempelvis med exponeringsterapi för att öka patientens förmåga att behandla traumarelaterade stimuli. Det har bland annat demonstrerats att tekniken har potential att förbättra behandlingseffekten då den kan underlätta vid till exempel dissociation, koncentrationssvårigheter, eller mardrömmar. Det finns viss empiriskt stöd för hypnos vid behandling av trauma i form av randomiserade kontrollerade studier, och därtill många fallbeskrivningar. Olika personer svarar dock till olika grad på hypnos och detta kan påverka hur framgångsrik behandlingen blir.

Mer information om hypnos som behandlingsmetod för posttraumatisk stress finns på www.hypnosterapi.nu.

EFT

Emotional Freedom Technique (EFT) anses ännu vara en alternativ behandlingsmetod utan empiriskt stöd. Behandlingen går ut på att fokusera på negativa känslor eller tankar samtidigt som man knackar lätt på olika punkter på kroppen i syfte att frigöra negativ energi. En jämförelse mellan EMDR och EFT görs i följande studie av Karatzias m.fl.:
Karatzias, T., Power, K., Brown, K., McGoldrick, T., Begum, M., Young, J., Loughran, P., Chouliara, Z., & Adams, S. (2011). A controlled comparison of the effectiveness and efficiency of two psychological therapies for Post Traumatic Stress Disorder (PTSD): Emotional Freedom Techniques (EFT) vs. Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR). Journal of Nervous & Mental Disease, 199(6), 372-378.

Till toppen av sidan


Psykofarmaka

Vid PTSD finns en övaraktivitet av ångestmekanismer (nucleus amygdala) genom en minskad broms. Läkemedel mot PTSD minskar denna broms. Det är också viktigt att motverka de depressiva symptom som oftast finns med i sjukdomsbilden. En minskning av dessa symptom med läkemedel underlättar ofta en psykoterapeutisk behandling.

Den läkemedelsgrupp som har störst evidens för effekt vid PTSD är serotoninupptagshämmare (SSRI) med preparat som sertralin, citalopram, fluoxetin, och escitalopram (Cipralex). Av dessa har troligen escitalopram starkast effekt.

Antidepressiva som ökar noradrenalin i hjärnan kan hos vissa patienter öka ångesten. Den ångestökande effekten är relaterad till effekten på noradrenalin. Övriga antidepressiva skall därför användas med försiktighet och med en medvetenhet om detta.

Den effekt man får av SSRI-preparat är begränsad och ofta otillräcklig. Det ångestdämpande läkemedlet pregabalin (Lyrica) ger vid PTSD en sänkning av ångest. Även topiramat (Topimax) minskar ångest vid PTSD och har möjligen specifika effekter på mardrömmar. För dessa två läkemedel finns inte tillräckliga studier för att kunna få evidens.

Lugnande medel (bensodiazepiner) med namn som Stesolid, Sobril, Oxascand, Xanor, eller Aprazolam ger endast en tillfällig effekt vid PTSD. Risk för beroende är mycket stor. All användning avrådes därför.

Atarax kan ibland fungera som tillfälligt lugnande medel, det ger inget beroende.

Till toppen av sidan